天然活性水素水　日田天領水 定期購入注文書（FAX用）

サンエイジ御中（FAX0942-45-1189）

下記の通り注文いたします。
姓　名（漢　字）
姓　名（カタカナ）
住　所
 〒
電話番号
(　　　 )　　　　 -　　　　　　　　　(市外局番より入力)
商品の種類
 ご希望の商品番号を○で囲んで下さい。
A-01　日田天領水　20リットルサイズ　　　
A-02　日田天領水10リットル×2個セット　
A-03　日田天領水2Lペット×10本セット　
A-04　日田天領水500mlペット×24本セット
A-05　日田天領水のお茶500mlペット×24本セット
A-06　日田天領水12リットル×2個セット
A-07　日田天領水350mlペット×24本セット
A-08　食物繊維入りのお茶300mlペット×24本セット
お支払方法

その都度代金引換となります
配達開始日
 (　　)月(　　)日より配達開始
配達パターン
配達個数

例1：毎月1日と15日に各2個づつ配達
例2：毎月第2土曜日に3個配達
例3：10日ごとに1個配達など、下記にご記入ください
　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
配達時間指定
  • 配達時間の指定がある場合のみ○で囲んでください。
    10-12時　　12-14時　　14-16時
    16-18時　　18-20時　　20時以降
備　考

その他何かございましたら下記にご記入ください