天然活性水素水　日田天領水FAX 注文書（新規・再注文兼用）

サンエージェンシー御中（FAX0942-45-1189）
下記の通り注文いたします。
再注文の方は、姓名(カタカナ)、住所の記入は不要です。
姓　名（漢　字）
姓　名（カタカナ）
住　所
〒
電話番号
(　　　 )　　　　 -　　　　　　　　　(市外局番より入力)
商品の種類
 A-01日田天領水　20リットルサイズ　　　　 (　　　)個
A-02日田天領水10リットル×2個セット　 　(　　　)セット
A-03日田天領水2Lペット×10本セット　 　　(　　　)セット
A-04日田天領水500mlペット×24本セット　(　　　)セット
A-05天領水のお茶500mlペット×24本セット(　　　)セット
A-06日田天領水12リットル×2個セット　 　(　　　)セット
A-07日田天領水350mlペット×24本セット　(　　　)セット
A-08食物繊維入りのお茶300mlペット×24本セット(　　　)セット
B-01水の精　クレンジング　　　　　　　　(　　　)個
B-02水の精　洗顔フォーム　　　　 　　　(　　　)個
B-03水の精　化粧水しっとり　　　　　　 (　　　)個
B-04水の精　ミルキー　　　　 　　　　　　(　　　)個
B-05水の精　ジェルクリーム　　　　　 　(　　　)個
お支払方法

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配達日指定
  • 配達日の指定がある場合のみ下記にご記入ください。
  • 配達希望日：　　月　　　日（　）
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  • 配達時間の指定がある場合のみ○で囲んでください。
    10-12時　　12-14時　　14-16時
    16-18時　　18-20時　　20時以降
備　考

その他何かございましたら下記にご記入ください